准分子激光
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准分子激光冠脉消融术治疗慢性完全闭塞病变CTO

  准分子激光冠脉形成术联合雷帕霉素洗脱支架植入后的3例慢性完全闭塞病变的远期效果

  作者:房崎哲也等

  准分子激光冠脉消融术(ELCA)联合雷帕霉素洗脱支架(SES)植入治疗慢性完全闭塞病变(CTO)的慢性期临床效果报告较少,本次针对准分子激光联合支架植入的3例慢性完全闭塞病变病例行慢性期冠状动脉造影,对病变部位的形态进行研究。

  病例1:左前下行支CTO1例,利用ELCA成功开通病变,植入雷帕霉素洗脱支架(SES),1年后冠脉造影未见狭窄。

  病例2:1例左回旋支CTO1例,利用ELCA成功开通病变,植入雷帕霉素洗脱支架(SES),1年后复查冠脉造影未见狭窄。

  病例3:1例右冠状动脉CTO1例,ELCA成功开通病变,植入3个SES重叠支架,一年后复查冠脉造影未见狭窄。血管内超声(IVUS)和光干涉断层影像(OCT)均未见狭窄,但可见很薄的新生内膜,见部分多层回声组织形成。

  本次联合ELCA植入SES支架的3个CTO病例在1年后的远期成绩良好。可认为在选择适应病变的基础上联合ELCA的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗是有效的。

  由于治疗技术和设备的进步,为慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion;CTO)治疗的初期成功率带来了很大提高。药物洗脱支架的诞生也显示了良好的远期效果。然而,在CTO病变中使用药物洗脱支架有其局限性,存在再狭窄的可能。近年来,准分子激光冠脉消融术作为一种高度先进医疗,成为针对CTO病变导丝通过后的一种治疗策略。然而至今为止,联合ELCA后植入DES支架的CTO病例的远期成绩报告还较少。本次将对3例联合ELCA植入SES支架的CTO病变及治疗部位1年后的复查情况做一报告。

  病例1

  60岁男性,既往史:15年前因高血压、高血脂和糖尿病口服药物治疗。1997年4月发生急性心肌梗死(AMI),对左前下行支(LAD)近端闭塞行经皮球囊血管形成术(POBA),同年8月发生再狭窄,再次行POBA,之后无症状,在就近医院口服药物治疗。

  家族史:无特殊

  现病史:2006年9月自觉劳作后气短,同年10月就诊,行冠动脉多层CT检查(MDCT),疑为左前下行支(LAD)近端和右冠动脉(RCA)远端闭塞、左回旋支(LCX)狭窄而收治入院。

  

 

  图1 病例1的64列冠状动脉多层切片CT

  左前下行支(LAD)近端及分叉的对角支(Dx)见伴有钙化的慢性完全闭塞病变(CTO),

  A.容积再现(VR)B.最大密度投影(MIP)C.曲面重建(CPR)

  

 

  图2 病例1的经皮冠状动脉介入术(PCI)前后及冠动脉造影复查(CAG)

  A.64排冠状动脉多层CT,见LAD近端及Dx的CTO病变(箭头处)

  B.利用准分子激光导管行消融(ELCA)

  C.ELCA治疗后

  D:SES支架2.5×28mm植入后

  E:6个月后CAG复查

  F:12个月后CAG复查

  

 

  图3 病例1的血管内超声波检查(IVUS)图像

  上段:ELCA之后的IVUS图像,见混合型(浅表性和深在性)伴随钙化的高回声斑块

  下段:同部位植入2.5*28mmSES支架后的最终IVUS图像,最小支架面积为5.8mm2 ,获得充分扩张。

  入院后诊治经过:入院后行冠动脉造影检查(CAG),与MDCT检查结果相同,见LAD近端、RCA远端闭塞及LCX狭窄。2007年2月针对LAD慢性完全闭塞行经皮冠动脉介入治疗(PCI),血管造影中可见病变部位伴有高度钙化,10年前因急性心肌梗死(AMI)曾行POBA,因而考虑本次CTO病变的闭塞病史也较长。选择右侧股动脉入路,使用7F,Launcher SL 4.0导丝(美敦力),见右圆锥支至左前下行支形成良好侧枝循环。使用7F Britetip JR 4.0 SH导丝(Cordis公司)由左侧股动脉进入做对侧造影,同时行PCI,分别用Conquest pro(朝日Asahi Intecc)和Conquest pro12(朝日Asahi Intecc),使用Finecross(日本Terumo公司)用跷跷板技术通过病变部位后更换为Runthrough intermediate(日本Terumo公司),通过准分子激光实施消融,获得TIMI-3级血流。消融后血管内超声见病变部位为伴有钙化的混合型(浅表型和深在型)高回声斑块,对病变部位使用Speeder 2.5×20 mm(SJM 公司)8 atm行POBA之后,从病变部位分叉的对角支(Dx)使用Crusade(日本钟化公司),插入Runthrough hypercoa(日本Terumo公司),按顺时针对Dx使用Speeder 2.0×20 mm导丝以8 atm 实施POBA,在LAD近端和Dx实施双球囊技术(kissing balloon technique)后,在LAD近端以14atm留置2.5×28 mmSES支架,留置支架后再次行KBT,治疗结束。在最终的IVUS上,确认支架贴壁良好,最小支架面积为5.8mm,充分扩张。患者术后无并发症,顺利出院,在6个月后及12个月后复查CAG中未见再狭窄。

  病历2

  患者:80岁,女性,既往史:23年前由于高血压、高血脂和糖尿病口服药治疗

  家族史:无特殊

  现病史:2006年12月中旬由于胸痛、呼吸困难在同月下旬就近医院就诊,行进一步检查,诊断为12月中旬发病的急性心肌梗塞而收治入院。

  

 

  图4 病例2的经皮冠状动脉介入前后的冠状动脉造影检查(CAG)

  A:左回旋支近端90%狭窄,中段见CTO(箭头)

  B:利用准分子激光导管行消融治疗(ELCA)

  C:ELCA后

  D:2.5×28mmSES支架与3.5×13mmSES支架部分重叠植入

  E:6个月后复查CAG

  F:12个月后复查CAG

  入院后经过:发病5天,由于无胸部症状未行紧急CAG,仅行药物治疗,无并发症。行负荷心肌显像后见后侧壁血流灌注下降,2007年1月中旬行CAG,见左回旋支(LCX)近端90%狭窄,中段闭塞,LAD近端和RCA近端分别为75%狭窄,RCA至LCX见良好侧枝循环形成。因此在2月初针对主要病变LCX行PCI。本次LCX病变为心肌梗塞两月后的器质性血栓为主体的完全闭塞病变,考虑ELCA有效,选择右股动脉入路,使用7F Mach 1 FL 4.0(Boston公司)导丝,首先从LCX闭塞前的分叉后侧壁支(PL)插入Runthrough,针对LCX主干联合FineCross,使用Neo’s intermediate(朝日Intecc)尝试开通但未成功通过,针对前面90%狭窄利用准分子激光导管(Vitesse-C 1.4 mm laser catheter DVX公司)行消融治疗,之后针对LCX主干的闭塞病变,联合FineCross利用Conquest pro通过病变部位,将主干导丝替换为Runthrough hypercoat,用Speeder 2.25×20 mm行POBA后,以14ATM留置2.5×28 mm SES支架,在Jail的PL和LCX主干行KBT,之后对手前的病变部位以20atm与之前植入的SES支架部分重叠,植入SES 3.5 ×13mmSES支架,在IVUS影像中确认包括部分叠加部位在内的支架贴壁良好,2.5×28 mm SES支架植入部位最小支架面积为4.9 mm2,3.5×13 mm SES支架植入部位最小支架面积为8.7 mm2,扩张充分,术后CK 600 IU上升合并非Q波性心肌梗塞,但之后无症状顺利出院。6个月后及12个月后复查CAG未见再狭窄。

  病历3

  患者:70岁后半、男性,既往史:12年前患糖尿病服药治疗

  家族史:无特殊

  现病史:2006年8月出现胸痛,就近医院行心脏检查,CAG所见RCA和LCX为完全闭塞,以PCI治疗为目的转介入院。

  

 

  图5 病例3的经皮冠脉介入前后的冠脉造影检查(CAG)

  A:右冠状动脉(RCA)#2~#4之间的CTO病变

  B:ELCA后

  C:POBA后,

  D:4AV~#3植入2.5×29mm SES支架

  E:在#3植入3.0×33mm SES支架

  F:#2~#3植入3.5×33mm SES支架

  G:最终造影

  H:6个月后复查CAG,见#3植入的SES只见支架内有部分新生内膜增殖

  I:12个月后复查CAG,SES支架内新生内膜增值无变化。

  

 

  图6 病例3的血管内超声检查(IVUS)

  上段:ELCA之后的IVUS图像,在箭头处见部分组织夹层。

  中段:同部位植入SES支架后的IVUS图像,部分支架支撑架内见组织夹层(点状箭头),获得充分扩张。支架贴壁良好。

  下段:12个月后复查CAG时行同部位IVUS,支架内见较高回声组织,其深层到支架支撑架表面见低回声组织像。

  

 

  图7 病例3的IVUS影像和光干涉断层装置(OCT)影像的比较

  上段:12个月后的IVUS图像,支架内见高回声影像,其深层至支架支撑架表面见低回声影像。

  下段:同部位OCT影像,支架内膜一侧见多层低回声组织形成,多层性低回声组织中间micro channel

  入院后经过:2期PCI方案,首先针对RCA的完全闭塞行PCI治疗,选择右股动脉入路,使用7F Mach 1FL 4.0导丝,见LAD至RVA的良好侧枝循环形成。从左股动脉用7F SL 4.0行对侧造影,联合FineCross使用Runthrough intermediate尝试开通未成功,利用Conquest pro 12g成功通过病变,将导丝替换为Runthrough intermediate,通过准分子激光导管(Vitesse-C 1.4mm laser catheter:DVX公司)行消融治疗,成功开通病变,消融后行血管内超声,见消融效果良好,但可见部分组织解离。随后从#2~#3使用Speeder 2.0×30 mm行POBA,使用Crusade在4PD中插入Runthrough,以双导丝,首先从4AV~#3植入2.5×28 mmSES支架,对Jail的4PD行KBT之后,对手前的#3以部分叠加的形式植入3.0*33MM SES支架,随后再从#2~#3以部分重叠形式植入3.5×33mm SES支架,在IVUS上见部分支架的组织解离,但支架获得充分扩张(MSA7.7mm2)。6个月后复查CAG见#3植入的3.0×33mm SES支架有部分新生内膜增殖,未见再狭窄。12个月后的复查CAG,未见6个月复查时所见的同部位新生内膜增殖,针对同部位行IVUS及光干涉断层装置,IVUS上见支架内中回声影像,从深层至支架见低回声影像,同部位OCT可见支架内膜一侧有多层性低回声组织形成。详细观察见部分分界不清,内部不均低回声区域的脂质性斑块形成。手前见多层性低回声组织中微通道状所见及条索状高回声组织。

  三、讨论

  准分子激光为308nm的紫外线激光,能量较高,能够以非热力学方式切断组织的分子结合键,在蒸发病变组织时不会引起周边组织的热损伤。再引入生理盐水注入方式,大幅度降低夹层和穿孔等血管损伤并发症。其他消融方法还有冠状动脉旋磨术,但ELCA具有无须交换导丝,利用PCI技术即可实施的优势。

  ELCA适用于静脉斑块病变、慢性完全闭塞病变,支架内狭窄病变,20mm以上的弥漫性病变,入口部病变,钙化病变、血栓性病变,除此之外也可以完全蒸发血栓、斑块、钙化等混合病变,本文中的3例为ELCA的良好适应症病变,但在CTO病变中,导丝有部分通过假腔或偏心性通过时,需注意实施ELCA有发生血管穿孔和夹层等并发症风险。

  另一方面,随着激光导管的技术进步,也有报告指出0.9mm的激光导管对于钙化和复杂病变是有效的。关于抗凝治疗,本次的3例均在PCI前口服阿司匹林200mg和盐酸噻氯匹定200mg,术后也继续服用。

  第1例患者10年前发生心肌梗塞,POBA后发生再狭窄的部分进行了CTO,术前冠脉CT上见钙化指数247.3并伴有高度钙化的CTO病变,使用Conquest pro 12g导丝通过病变,用ELCA实行消融后,在IVUS上见浅表性和深在性高度钙化,病变组织良好蒸发,未见夹层等血管损伤和血栓形成。术后IVUS见支架贴壁良好,获得良好扩张,植入的SES支架为2.5mm直径,IVUS上的最小支架内面积(MSA)为5.8mm,管腔获得面积充分,可认为该病例ELCA消融有效。对于伴随高度钙化的CTO病变,容易发生支架的扩张不充分,这也是容易发生再狭窄的原因,该症例通过ELCA的消融使钙化病变蒸发,获得了良好的MSA和远期预后。

  第2例是心肌梗塞两个月后以器质化血栓为主体的CTO病变,属于导丝难以通过的硬化病变,在CAG和IVUS上见钙化病变,与第1例相同,ELCA的消融是有效的,病变部位是铰合运动(hinge motion)部分,植入2根重叠SES支架,贴壁良好,在慢性期CAG上未见支架断裂,获得良好结果。

  第3例为RCA的弥漫长CTO病变,使用Conquest pro 12g成功通过病变后行ELCA消融,消融后的IVUS中见斑块状夹层,行POBA和支架植入后进行后扩张,最终IVUS影像见支架支撑架的夹层处于容许范围内,手术结束。慢性期CAG见支架内新生内膜增殖,IVUS见高回声组织像和深层至支架支撑架表面的低回声组织像。同部位OCT见多层性低回声组织中微通道所见和条索状高回声物质,Fujii等的报告指出,SES植入后,后方散射衰减,包含微通道在内的新生内膜样构造物以器质化血栓为主体。本病历的OCT影像也见到了同样情况。为此,推测在植入支架时,附着在从支撑架上脱落的组织上的血栓是造成伴随血栓形成的慢性期再狭窄或支架内血栓闭塞的主要原因。本次病例均未发生再狭窄,但关于PCI的手术,通过IVUS观察术前的组织形状和OCT等,在支架置入前的预扩张中使用切割球囊或积分球囊,对于最大程度的减少组织从支架支撑架上的脱离来说不失是一个选择。同一部位比较6个月后和12个月后的CAG,未见狭窄程度进展。

  结论:针对本次CTO病变,联合ELCA植入SES的3个病例在一年后的远期成绩良好,可以认为选择适应症病变的联合ELCA的PCI是有效的。