准分子激光

准分子激光治疗 治疗支架内再堵塞

  心脏堵了怎么办?心内血管堵了怎么办?有这些疑问的人有很多,大部分患者都会在医院做支架疏通手术,但是支架后再堵怎么办呢?有部分患者就会选择再支架甚至是心脏搭桥手术。

  据统计,心血管狭窄的复发率较高,做普通支架半年内可能有20%左右的患者会出现血管再狭窄的现象。金属支架新病变发生率高:在上个世纪大概有50-60%的病人装了支架后都可能出现再堵塞的情况;药物支架能控制病变产生,虽然目前使用的药物支架可以抑制血管再长新的病变,但是现在依然还有10%左右的人会出现血管再次狭窄的可能。

  然而心脏搭桥手术由于开胸搭桥损伤大,技术要求高,手术更难,而且远期效果甚至搭桥段的血管复发堵塞的可能性也会很大,这种手术适用于年轻病人,尤其是对于年龄较大、既往有合并脑动脉硬化、发生过脑梗塞病史的人,容易出现脑神经并发症,轻者会出现一过性记忆力减退,但绝大多数患者在1周至7个月之内可以恢复正常。

  但是现在国际上已经采用准分子激光介入治疗方法,来治疗心血管堵塞和支架后再堵塞,介入治疗的优点是创伤小、恢复快,易于被患者接受,再有就是经桡动脉介入准分子激光手术也是日本千叶西医院首选给患者实施手术的方法,基本术后3小时后就可以下地活动,也是很多患者喜欢的方式。

  准分子激光用于冠状动脉介入治疗的通用技术

  准分子激光冠状动脉斑块消融术(ELCA)是一种长期确立的辅助治疗手段,可用于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的过程中。该治疗的技术方面已经有了长足发展,在一些当代介入治疗实践中常见的复杂病变的临床适应症中建立了安全有效的记录。与选择性冠状动脉粥样硬化斑块切除术相比,ELCA的关键优势在于可使用标准0.014英寸导丝推送,另外,该技术可经过短时间培训为任何一位术者所掌握。对于严重钙化的病变,尽管需要实施冠状动脉旋磨术,但往往由于无法将专用的RotaWireTM导引导丝推送到病变位置而无法实施,这时ELCA可以创建上游通道,允许RotaWire导丝通过并使用冠状动脉旋磨术完成治疗。

  准分子激光用于治疗血管内粥样硬化始于上世纪80年代,起初是治疗临界性肢体缺血,而后临床试验证据支持其用于治疗冠脉循环疾病,然而,导管和临床技术的不成熟导致了并发症风险。近年来,导管技术和安全激光技术的进步带来了临床预后的显著改善。

  什么是准分子激光冠状动脉斑块消融术(ELCA)?

  准分子激光是一类脉冲气体激光,以惰性气体和卤素作为激活媒介而触发的短波长、高能量的紫外线(UV)脉冲源。激光的渗透深度与波长直接相关,UV激光(短波长)的渗透深度更浅,热能发生更少,不必要的组织损伤更小。

  准分子激光的组织消融作用通过三种不同的机制发生:光化学作用、光热作用和光机械作用。UV激光可以被血管内组织所吸收,并破坏碳-碳结合键(光化学作用),使细胞内水分的温度上升,促使细胞破裂,激光导管头端产生水蒸汽团泡(光热作用),团泡的膨胀与破裂可以进一步破坏血管内组织的阻塞性物质(光机械作用),释放的微粒碎片直径小于10μm(微米),可被网状内皮组织吸收,从而避免产生微血管阻塞。

  UV激光的组织穿透和产生水蒸汽团泡所需的阈能称为“能量”(范围:30-80 mJ/mm2)。每秒触发的脉冲数目叫做“脉冲重复频率”,每个触发的时间周期定义为“脉冲宽度”,这些数值都可以根据治疗病变的特性进行调整。例如对于纤维钙化病变,需要高能和高脉冲重复频率以达到有效的消融效果。

  准分子激光设备和通用技术

  CVX-300心血管准分子激光系统利用氯化氙(XeCl)作为激活媒介。其触发的光束波长为308nm(在UVB光谱内),组织穿透深度介于30-0μm(微米)。当前美国FDA批准其仅可用于冠状动脉激光触发系统。

  实施激光消融术最重要的是遵守安全程序。操作前,介入手术室的所有人包括患者在内,都必须佩戴护目镜以将UV激光的暴露风险降到最低。所有门窗都需遮挡和锁定,根据这些安全检查项目,在启动激光发生器前,选择的激光导管应在引入人体之前连接并校准。甚至当导管引入人体时,所有附近的医务人员也应佩戴护目装置,以防导管壳体破裂并导致UV激光泄漏。

  ELCA导管被改进为短单轴,适用于任何标准0.014英寸 Q2导丝。与需用专用导丝且推送到远端更为困难的选择性冠状动脉斑块切除术相比,这种导管更有优势。冠脉导管可适用于四种直径(0.9、1.4、1.7、2.0mm),在导管头端有一束光导纤维的同心阵列。这些偏心激光导管的光导纤维束集中为半球状,这种设备主要应用于偏心性狭窄或用于支架置入后再狭窄的广泛消融。

  更大直径的激光导管(1.7,2.0mm)主要用于直径超过3mm的血管的直段部分,分别配合7F和8F的导丝。而0.9mm和1.4mm的激光导管需要使用6F的导丝系统。操作应选择能提供足够支撑的导引导管并在激光操作时保持同向。激光导管尺寸的选择主要基于:

  a)病变的严重程度

  b)参照血管直径

  c)目标物质的一致性

  0.9mm X80导管用于无法通过和不可扩张的纤维钙化病变,这是由于该导管的推送性很强且能够以高能量(80mj/mm2)和最高脉冲重复频率触发激光。

  生理盐水输注技术

  血液和碘造影剂都含有非亲水性大分子细胞物质如蛋白质, 这些蛋白质吸收了大部分的准分子激光能量, 这就导致在能量传输部位产生空微泡,增加了外伤性剥离发生的风险。相反,生理盐水允许光束从导管头端不受任何干扰到达组织部位,这样组织周围就不会形成微泡。因此生理盐水冲洗/灌输技术可以安全控制能量传输,并使外伤性剥离风险降到最低。在一些特定的情况中比如对于支架膨胀不良的治疗,激光束很少应用于血液或者造影剂,只会由经验丰富的术者用于激光经皮冠状动脉介入术(PCI)中。

  为了从导管-组织间交界面中尽可能清除血液,一个1L的0.9%浓度的生理盐水袋通过一个三通接头连接到歧管。使用一个清洁的20ml Luer-Lok注射器代替造影剂注射器。一旦屏幕确认该系统开始冲洗造影剂时,5ml的生理盐水会被注入,之后在整个激光触发过程中以1-2ml/秒的速率持续点滴。导引导管应插入良好并于动脉同向,保证生理盐水能够输送到导管头端。一个标准的冠脉导管会在触发5秒后自动停止,并有10秒间歇。在间歇结束和下一次激光触发前以警示音提示。0.9mmX80导管允许有10秒触发和5秒间歇,可用于更复杂的病变。

  激光能量的脉冲只在导管缓慢通过病变时(0.5mm/秒)才可充分传递,使得有足够的时间吸收和消融。如果导管推进太快,组织没有足够时间吸收激光能量,消融将达不到理想效果。在某些正向操作结束之后,可进行逆向激光操作,特别是针对一些正向开通不成功的病变。

  准分子激光的禁忌症和避免并发症的要点

  除了缺少知情同意和无保护的冠脉左主干病变(相对禁忌症),准分子激光几乎没有绝对的冠状动脉禁忌症。ELCA并发症与常规PCI遇到的并发症类似,一些特殊情况可能会由于生理盐水输注中断或造影剂污染而引发,这样会导致发热过多并增加血管穿孔的风险。在对慢性完全闭塞病变(CTOs)治疗时,当术者发现长段导丝进入内膜下时,不推荐进行ELCA。

  准分子激光治疗-支架内再堵塞

  准分子激光旋磨疏通:把导管的前端装上钻石制的叫【旋磨融化器】的钻头,通过操作钻头把粥样硬化的部分削除取出,但是这样的方法只适用于已经纤维化的动脉硬化症,如果是有柔软血栓类的动脉硬化并不是适应症。

  像这样无法使用旋磨介入术的有柔软血栓的情况下,就是使用准分子激光来实施冠状动脉形成术发挥效果的时候了。这个是在导管的最前端装上照射装置通过照射装置发射高分子的激光,直接把动脉硬化的地方通过激光照射蒸发的方法。

  可以在医疗上使用的激光有以下几种类型。具代表性的有【二氧化碳激光】,【YAG激光】,【亚离子激光】等,是利用激光光线带有高热量的方法来治疗。针对这几种激光的特性,高分子激光和它们是不一样的,是通过高分子能量直接把硬化部分的分子直接分解蒸发掉的原理来治疗的。虽然也有一定的发热量,但是照射时候的温度是40度左右,不会引起因为高热量而导致的血液凝固的血栓。

  现在有高分子激光冠状动脉形成术设备的很少,所以在国内只有十家被承认的先进医疗才有。因为高分子激光治疗器的费用是五千万日元的高价格,所以需要医生有很高的技术来操作这样的机器,但是日本千叶西医院就发展的比较久了,临床效果也非常好。

  

 

  准分子激光发射装置

  

 

  准分子激光器去除动脉硬化的示意图
 

 初诊日——日本准分子激光案例点击查看

  实际上的治疗,患者必须接受CT检查。我们使用的是256列螺旋的高性能CT。只需要15分钟就可以详细了解患者的症状。三角院长根据包含 这个CT等其它检查的结果来判断治疗的紧急性。这样来的结果就是,如果冠状动脉有堵塞的情况下,并且程度较紧急判断为紧急性高的情况,从初诊日开始就可以入院,直接进行手术。

  在检查当日手术的话,有的患者本人和家属会有犹豫的情况。但是三角院长会有危险性不高的情况下,也要告诉患者不要一直等待,需要尽快的手术这样的意识。

  通过X光边确认边手术

  也有对在被急救转运的患者进行治疗。在这样的情况下,会向患者和家族进行十分充分的说明,说明费用是患者自己承担,确认患者的意思,当天来进行手术。

  现在日本千叶西医院的心脏科有15个医生,较困难的手术是由三角院长亲自担当。另外,其他医生做的手术,也全部由三角院长来指导进行。因为白天有来院就诊的患者,所以三角院长的手术,通常是在傍晚时分开始,最多的时候一天可以做10台以上的手术,所有的手术都完成之后就到了深夜凌晨,或者是甚至有第二天早上的5点。

  在手术中,患者的病患部位会有X线摄影,医生会边看影像边进行导管治疗。在患者的大腿根部会开一个小口,从这个地方把导管插进去。会使用局部麻醉,所以患者不会感觉到疼痛。医生会在X线影像的确认引导下,细心的把先端的导管送到患者病患的地方。

  面向患者进行导管治疗的方法,这是三角院长长期的经验积累出来的感觉,这样的手术手感也是其他医生所无法企及的细致的导管手法。

  通过激光光线把动脉硬化的硬化部分去除之后,会把这个部分放入装有药物的支架,以防止动脉硬化部分的血管再次堵塞。根据病患部位的不同,基本上使用激光的时间是10分钟左右。很多的患者是第二天就可以出院了。

  

 

  带黑色帽子的是三角院长。同台医生在使用接收器进行对话。

  

 

  手术过程:

  导管治疗的操作,是在X线影像的确认和引导下进行的。

  在出院回家以后的患者,需要禁烟并且进行饮食管理,其它和以前平时的生活一样就可以了。在出院以后还是需要定期的检查和吃药,所以有可以在千叶西综合医院门诊的患者,如果是远方的患者,也可以在当地的医院看门诊并把在当地医院门诊的情况提供给我们的案例也不少。

  缺血性心脏病的患者,都有冠状动脉动脉硬化的背景。为了防止再发,需要阻止动脉硬化的进展,但是这被认为很难阻止。但是通过饮食管理,其实是可能延缓进展的速度的。三角院长对动脉硬化的总结如下【动脉硬化是伴随着人老化而产生的病,只要是活着谁都可能多少的有慢慢的动脉硬化的症状。即使是导管治疗或者搭桥手术也只是针对过去的病症治疗,但是却不能使血管自体恢复年轻。所以,在生活中尽量的降低增加罹患疾病的不好生活习惯等危险因素,要密切的关注自己身体的变化。

  携康国际可以为您做什么?

  携康国际作为海外医疗、出国看病的行业领导者,与湘南镰仓综合病院和千叶西综合医院及其所属的日本德州会医疗集团(亚洲最大、世界第三大)建立了战略合作关系,并成功将若干心脏病患者送至湘南镰仓医院就医,收到了很好的治疗效果。希望未来可以为有出国医疗的国内心脏病患者提供优质的海外就医服务,并享受优惠低廉的医疗费用。

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