健康速递
心脏科普

冠心病并发缺血性脑卒中的治疗(4)

抗血小板治疗时机
大规模临床试验结果表明,在缺血性脑卒中后48小时内服用阿司匹林可显著降低随访结束时的死亡率或致残率,减少复发,并仅略微增加出现症状性颅内出血的风险。"中国学者王拥军的机会研究表明,早期(发病后24h内)联合氯吡格雷和阿司匹林21天,可降低轻度脑卒中患者90天内的复发率,并可在1年内取得临床疗效。点研究表明,氯吡格雷与阿司匹林联合治疗,在发病后12小时内维持治疗90天,可降低缺血性脑卒中复发的风险,但增加出血的风险。
根据最新的中风指南,对于无禁忌的AIS患者,应尽快服用阿司匹林,并应在溶栓后24小时使用阿司匹林。对于未接受静脉溶栓治疗的轻度脑卒中患者,应在发病24小时内尽快开始双抗血小板治疗,维持21天,有利于减少脑卒中复发的风险。AMI联合AIS介入治疗时,为防止支架闭塞,应给予双重抗血小板治疗,但应密切监测出血风险。对于非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作的患者,应按照现行的卒中指南给予阿司匹林或阿司匹林+双嘧达莫或氯吡格雷或阿司匹林+氯吡格雷。当ACS或选择性PCI发生时,建议给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗,并可用于先前缺血性脑卒中并发ACS的患者。
血小板糖蛋白II b/III a受体拮抗剂(依替巴肽、阿昔单抗、替罗非班)在PCI期间应用于严重或缓慢血流的患者。但是,对于过去一个月出现缺血性脑卒中或任何颅内出血史的患者,即使是有一年内有脑血管病史的患者,也要小心使用替罗非班。冠心病合并脑卒中患者在PCI时应谨慎使用血小板糖蛋白II b/III受体拮抗剂。对于在缺血性中风或短暂性缺血发作后有冠心病病史的患者,没有证据表明增加剂量或其他抗血小板药物可使服用阿司匹林或氯吡格雷的患者受益,但不应撤回抗血小板药物,特别是在过去3至6个月内接受PCI的患者。
抗血小板治疗时间
根据最新的冠心病指南,出血风险评估的精确性-DAPT评分≥25被认为是出血的高危人群。欧洲和美国的冠心病高风险患者指南在不同时期内接受双重抗血小板治疗。鉴于双重抗血小板疗法可能增加冠心病并发缺血性中风患者的出血风险,因此,在缺乏证据的情况下,最好从冠心病高风险患者口服抗血小板治疗指南中吸取经验教训。