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心脏科普

冠心病并发缺血性脑卒中的治疗(1)

静脉溶栓在AIS合并AMI中的应用
虽然大多数关于心肌梗死近3个月的指南被用作溶栓治疗的相对禁忌,但基于AIS(SMART及SITS-MOST研究)的两项大型临床研究并没有排除最近的AMI,结果表明心肌梗死患者溶栓后的预后没有显著差异。最新的脑卒中指南显示,在过去三个月中,非ST段抬高性心肌梗死的AIS患者可以接受溶栓治疗。根据中国专家对ST段抬高型急性心肌梗死患者院前溶栓治疗的共识,最近6个月有颅内出血史、不明部位脑卒中史或缺血性脑卒中患者是溶栓的绝对禁忌证。近6个月的短暂性脑缺血发作是溶栓治疗的相对禁忌证,而AIS在4个月内。5小时不是溶栓的禁忌证。因此,对于AIS合并ST段抬高心肌梗死,可以采用溶栓治疗,但必须严格掌握溶栓禁忌证。
AIS合并AMI的主要障碍是给药剂量和给药时间窗不同,建议使用重组人组织PA(recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA)治疗急性心肌梗死(最大100mg)高于AIS(0.9mg/kg,最大90mg),但对急性心肌梗死(AIS)患者没有推荐剂量。研究表明,使用更高剂量的AIS比现行指南所建议的要增加症状性颅内出血的风险。
临床研究表明,虽然没有严重出血,但抗血小板,特别是双抗血小板联合静脉注射RT-PA确实增加了颅内出血的风险。与RT-PA相比,烯丙酸酶具有更好的溶栓效果,不会增加AIS和AMI的出血风险,有望用于AIS合并AMI患者,但其比剂量仍不均匀。